Comment fonctionne une mutuelle santé ?

La première chose à savoir au sujet d’une mutuelle santé, c’est qu’elle intervient dans le cadre du remboursement de frais engendrés par l’achat de produits et/ou de services médicaux divers. Essentielle dans la vie de tout un chacun, elle n’est pourtant pas obligatoire, au contraire de l’affiliation à la sécurité sociale qui, de son côté, participe également du remboursement des mêmes affaires.

Que prend en charge la mutuelle santé ?

Commençons par mentionner l’importance de la sécurité sociale dans le processus de remboursement. Cette dernière fixe ce que l’on appelle communément un tarif de convention, qui correspond à rien de moins que le montant qui sera concerné par un remboursement. En France, l’affiliation à la Sécurité Sociale est bel et bien obligatoire.

Cela dit, le taux de remboursement dépend d’un certain nombre de paramètres, et l’application d’une bonne mutuelle en supplément de la « sécu » n’est jamais qu’un moyen de maximiser les économies que vous réaliserez sur vos dépenses de santé.

Présenté sous cet angle, on a du mal à voir pourquoi quiconque tiendrait à s’en passer.

Un rôle de complémentaire

Car oui, c’est bien d’une complémentaire santé qu’il s’agit. En clair, si vos frais de santé engagés équivalent à 100 euros, que l’on y regroupe le tarif de convention et le dépassement d’honoraires de la sécurité sociale, l’on obtient dans un premier temps ceci :

  • Une partie du tarif de convention est remboursé selon le régime obligatoire de la sécurité sociale mentionné plus haut
  • La partie non-remboursée se dégage et devient ce que l’on appelle « ticket modérateur ». Il rejoint, avec le dépassement d’honoraires (qui varie selon que dépassement il y a eu ou non, et dans quelle mesure) la somme totale vous restant due

Dès lors, si vous avez eu la bonne idée de prendre une mutuelle santé, celle-ci va rembourser pour vous AU MOINS le montant du ticket modérateur, et parfois également les dépassements d’honoraires.

Les garanties

Les garanties peuvent présenter 200% à 300% du tarif de la sécu, ce qui signifie que 2 à 3 fois le montant du ticket modérateur pourra être pris en charge par la mutuelle. Par ailleurs, en complément, une sur-complémentaire peut être souscrite afin de renforcer les effets de la mutuelle santé.

Ce type d’action cependant concerne plus principalement les salariés d’entreprise, dont l’activité et la souscription à un contrat de groupe nécessitent parfois (souvent ?) une revalorisation des garanties.

Faut-il prendre une mutuelle ?

Il transparaît vraiment qu’une bonne mutuelle est, comme on dit, « tout bénèf’ » pour vous. En effet, outre une capacité de remboursement à des taux intéressants (150, 200, 300%…), elle vous donne droit à de nombreux avantages… (osons le jeu de mots) complémentaires.

L’un de ces avantages, et vous n’êtes pas sans le savoir, n’est autre que la carte tiers-payant. Celle-ci vous dispense tout simplement d’avance sur les frais engendrés par votre visite à l’hôpital, votre rendez-vous chez le médecin, votre passage à la pharmacie… C’est la fameuse Carte Vitale. Elle intègre les frais dans un système intelligent, qui les retient puis les prend en charge de façon automatique.

Par ailleurs, les remboursements de frais par une mutuelle santé sont effectués par l’entremise d’un système de télétransmission, NOEMIE, dont la puissance de calcul vous permet d’être remboursés par voie bancaire dans un délai général de 48h.

En fin de compte, la réponse, comme on dit, appartient à ceux qui se lèvent tôt, mais au regard des avantages qu’il y a à tirer d’une mutuelle, la réponse semble s’offrir d’elle-même comme une évidence : oui, il faut prendre une mutuelle ! Mais encore faut-il bien la choisir et ça, c’est une autre histoire.

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